Sobre la producción de certidumbre en salud pública: biopolítica y objetos especulativos / On the production of certainty in public health: biopolitics and speculative objects

Resumen En este trabajo, analizamos la producción de certidumbre en una política en salud configurada desde el esquema epistémico de la medicina basada en la evidencia: el régimen de Garantías Explícitas en Salud en Chile. Con base en los estudios de ciencia y tecnología, el análisis de material producido mediante etnografías focalizadas en escenarios ministeriales, y considerando entrevistas a expertos y profesionales, exponemos cómo en estos escenarios los objetos vinculados con la evidencia llegan a servir para tres propósitos: reducir la complejidad de procesos globales, conectar lo local con lo global y, fundamentalmente, generar un nuevo continuo que vincula la verdad con la incertidumbre. Caracterizamos a estas entidades como "objetos especulativos", destacando su importante papel en la articulación de retóricas que permiten la configuración local de la biopolítica.

Abstract This article analyzes the production of certainty in a health policy shaped by the epistemic scheme of evidence-based medicine: the Regime of Explicit Health Guarantees in Chile. Based on studies on science and technology, the analysis of material produced through focused ethnographies in ministry settings, and interviews with experts and professionals, this study exposes how objects linked to the evidence serve for three purposes in these scenarios: to reduce the complexity of global processes, to connect the local with the global, and to generate a new continuum that links truth with uncertainty. These objects are characterized here as "speculative objects," highlighting their important role in the articulation of rhetoric that allows the local configuration of biopolitics.

Ultrasonido para la evaluación de la deglución: una revisión narrativa / Ultrasound for swallowing asessment: narrative review

El presente estudio explora evidencia sobre la evaluación de la deglución, usando la técnica de ultrasonido. En relación a la estrategia búsqueda, la revisión se desarrolló en PubMed y Scielo, utilizando una adaptación de las recomendaciones del manual Cochrane para revisiones sistemáticas. Se seleccionaron los términos "Deglutition" "Swallowing", "Ultrasonography" y "Ultrasound" en inglés y en español. Se incluyeron inicialmente estudios originales publicados entre enero del 2000 y enero del 2019. De acuerdo con los criterios de elegibilidad, se incluyeron 24 artículos originales sobre el uso de ultrasonido para evaluar algún aspecto de la deglución en las etapas oral y faríngeas. Los artículos seleccionados ofrecen datos cuantitativos de parámetros e indicadores de la deglución. A partir de estos estudios, se recogió información cualitativa y cuantitativa sobre la movilidad lingual, la elevación laríngea, la movilidad faríngea lateral, la movilidad del hioides, la movilidad del músculo genihioideo, la apertura del esfínter esofágico superior, el cierre glótico, además de estudios sobre la posibilidad de detectar episodios de penetración laríngea y aspiración. Los resultados sugieren que existe evidencia positiva sobre la utilidad del ultrasonido para evaluar la deglución, sin embargo, se requiere de más estudios que analicen la eficiencia diagnóstica en población con disfagia.

The present study explores evidence on swallowing assessment using ultrasound technique. Regarding the search strategy, the review was carried out in PubMed and Scielo, using an adaptation of the recommendations from the Cochrane manual for systematic reviews. The terms "Deglutition" "Swallowing", "Ultrasonography" and "Ultrasound" were selected in English and Spanish. Original studies published between January 2000 and January 2019 were initially selected. According to the elegibility criteria, 24 original studies dealing with the use of ultrasound to evaluate some aspect of swallowing in both oral and pharyngeal stages. Selected articles offer quantitative data on swallowing parameters and indicators. From these studies, qualitative and quantitative information on lingual mobility, laryngeal elevation, lateral pharyngeal mobility, hyoid mobility, genihyoid muscle mobility, upper esophageal sphincter opening, glotic closure was collected, in addition to studies on the possibility of detecting episodes of laryngeal penetration and aspiration. The results suggest that there is positive evidence on the usefulness of ultrasound to assess swallowing, however, more studies are required to analyze diagnostic efficiency in a population with dysphagia.

William Hunter (1718-1783): su legado a trescientos años de su nacimiento / William Hunter (1718-1783): his legacy three hundred years from his birthday

The aim of this paper is to evaluate some aspects of the life of William Hunter (1718-1783), and to argue that he deserves a better place in history as he was one of the most outstanding figures in British medicine of the 18th century. A Scotsman, Presbyterian, from a family without means or connections, he underwent a classic education at the University of Glasgow, completed with apprenticeships with William Cullen and Alexander Monro first in Scotland, and then in London, with William Smellie, James Douglas and James Wilkie, in anatomy, obstetrics and surgery, respectively. Despite initial disadvantages, he was highly successful as an anatomist, educator, surgeon, man-midwife, artist, gentleman and collector. He moved and had influences in the highest medical, cultural and social circles of his time, was named Physician Extraordinary to Queen Charlotte, and was a member of many scientific, medical and cultural societies in Great Britain and in France, such as the Royal Society, the Royal College of Physicians and the Societé Royale de Médicine of Paris. His museum was notable in its magnitude and its diversity, including anatomical preparations, coins, shells, plants, birds, insects, fossils, and minerals. He donated his great museum to the University of Glasgow. His figure has been relegated mainly due to the absence of heirs, individuals or institutional, that could have cared for, maintained, and increased his legacy as happened with his brother John.

Identidad y equipamiento en colectivos biosociales: una lectura semióticomaterial / Identity and equipment in biosocial collectives: a material-semiotic

La biosocialidad hace referencia a modos de identificación personal y colectiva que se definen a partir de un rasgo biológico. Diversas investigaciones, que han abordado formaciones sociales de este tipo, han exaltado cómo en los procesos de interacción con entidades socio-técnicas la identidad de los actores involucrados se ve redefinida. En este trabajo se analiza las implicancias de la participación en colectivos biosociales para los humanos involucrados, desde la teoría del actor-red. En tal sentido, se describe cómo la identidad en estos espacios se comporta como una composición que implica la asociación de elementos heterogéneos, que articulan un humano a una serie de entidades que permiten transformar la definición de sí mismo. De esta manera, se adquieren significados que amplifican el espectro de acciones posibles al enfrentar la incertidumbre de la enfermedad. Empleando el término de equipamiento, descrito por Foucault y rescatado por Rabinow, se considera que la participación en entramados biosociales incide en la adquisición de nuevas capacidades para enfrentar escenarios de incertidumbre. Un equipamiento consiste en un continuo de acciones orientadas a un fin práctico que implica la preparación para hacer frente a contextos diversos, a partir de la asociación a entidades heterogéneas...

Biosociality refers to modes of personal and collective identification that are defined from a biological trait. Diverse investigations that have addressed social formations of this type, have exalted how through interaction processes with socio-technical entities, the identity of involved actors is redefined. In this paper are analysed the implications of participation in biosocial collectives to the humans involved, from the actor-network theory. In that sense, it is described how in these spaces the identity behaves as a composition, involving the association of heterogeneous elements which articulate a human to a number of entities that can transform the definition of the self. Also, are acquired meanings that amplify the spectrum of possible actions to face the uncertainty of the disease itself. By using the term of equipment, described by Foucault and rescued by Rabinow, it is considered that participation in biosocial weaves affects the acquisition of new skills to deal with scenarios of uncertainty. An equipment consists in a continuum of actions aimed to a practical purpose involving the preparation to deal with different contexts, from the association to heterogeneous entities...

Value of CRP in coronary risk determination.

Initial studies showed that C-reactive protein (CRP) may have a role in the genesis of atherosclerotic lesions and as a novel biomarkers of patients at risk of developing coronary heart disease (CHD) events. Most of these studies had methodologic limitations, and recent data contradict these findings and suggest that inflammatory markers, such as CRP, have limited usefulness in the prediction of CHD events over and above conventional risk factors. Its low predictive value creates difficulty in interpreting the CRP data in an individual patient. Current scientific literature does not support measurement of CRP in individual patients in clinical medicine. In this review, we critically appraise role of CRP in cardiovascular medicine.

Los cirujanos y la cocaína / Surgeons and cocaine

Este artículo, tercero de una serie sobre el desarrollo de la anestesia local, describe los acontecimientos que siguieron al descubrimiento hecho por Carl Koller en 1884 del uso anestésico de la cocaína hasta la introducción de la procaína por Einhorn. En un lapso de veinte años, varias investigaciones culminaron con la introducción de muchas de las técnicas de anestesia local y regional usadas contemporáneamente: troncular, por infiltración, raquídea y peridural caudal. El escrito toca aspectos tales como la juventud de los innovadores, en su mayoría cirujanos, la toxicidad y el terrible poder de adicción de la cocaína que alcanzó a algunos de ellos, las disputas por la precedencia y la tradición de autoexperimentación.

This paper, third of a series dedicated to the development of local anesthesia, describes the events that followed the discovery made by Carl Koller in 1884 of the local anesthetic use of cocaine up until the discovery of procaine by Einhorn. Over the span of twenty years, several investigations led to the introduction of many of the local and regional anesthesia techniques used today: troncular, by infiltration, spinal and peridural by caudal route. It touches aspects such as the youth of the innovators, mostly surgeons, the toxicity and terrible addictive power of cocaine that affected some of them, priority disputes and the autoexperimentation tradition.

Educación médica continua (EMC) / Continuing medical education (CME)

La educación médica continua (EMC) puede ser definida como todo medio o conjunto de ellos dirigidos a cambiar la conducta de un médico de manera de mejorar permanentemente los resultados de su actuar con los pacientes, individualmente, en una comunidad o en un sistema de salud. Los modelos prevalentes de EMC no aseguran estos resultados, por lo que es necesario un esfuerzo sostenido y sistemático de todas las partes involucradas: los individuos, las escuelas de Medicina y sociedades científicas, los entes acreditadores y certificadores y las instituciones de salud. La EMC debe ser autodirigida, basada en la responsabilidad individual, iniciarse con la determinación de necesidades de aprendizaje fundada en la práctica diaria, seguir con la identificación de soluciones para los problemas o brechas encontrados, con un aprendizaje experimental y el uso secuencial de diferentes metodologías que mejor aseguren el cambio conductual, el impacto real en el cuidado de los pacientes y su mantención en el tiempo. Para ello, debe iniciarse en el pregrado de la escuela de Medicina, perfeccionarse en el postítulo y seguir durante toda la vida activa del médico. Basar la educación y la práctica en la mejor evidencia disponible, en un enfoque sistémico y en el mejoramiento de la calidad es la mejor esperanza para generar estos resultados y prolongarlos en el tiempo.

Continuing medical education (CME) can be defined as any means or sum of them used to change a physician’s behaviour to improve the outcomes of patients, a community or a health system. Prevalent models of CME do not ensure these results so that there is need for a sustained and systematic effort of all parties involved: individuals, schools of Medicine and scientific societies, accreditation and certification entities, and health institutions. CME should be self-directed, based on individual responsibility, begining with needs assessment anchored in daily practice, followed by experiential learning and sequential use of multiple strategies that best ensure practice change, its real impact in patient care and it maintenance in time. Medical education and practice based on best available evidence, a systemic approach, and continuous quality improvement represents the best hope to generate these results and to prolongue them in time.

Valor pronostico del electrocardiograma en la enfermedad cerebrovascular aguda / Pronostic value of electrocariographic of acute cerebrovascular disease

La frecuencia con que se presenta la enfermedad cerebrovascular a nivel mundial, establecida entre el 10 por ciento y el 12 por ciento de la población, ha permitido la valoración de factores de riesgo, para esta patología. Son bien conocidos los cambios electrocardiográfícos que se presentan en esta entidad, sin embargo se quiere observar y evaluar cuáles de éstos nos permiten estimar un pronóstico con el objeto de identificar los pacientes con mayor riesgo de presentar desenlace fatal. En Colombia varios estudios han definido la prevalencia en zonas urbanas y rurales en 6.5 x 1.000 habitantes (9.6 para el área urbana y 4.1para la poblacion rural por l.000 habitantes). En nuestro medio es importante considerar el electrocardiograma como un recurso diagnóstico fundamental que contribuye a tomar decisiones en estos pacientes con enfermedad cerebrovascular, dada su complejidad y los costos de atención médica que originan, en contraste con otras técnicas de diagnóstico. Se realiza un estudio observacional analítico en 122 pacientes afectados de enfermedad cerebrovascular (evento isquémico, hemorragia subaracnoidea o hemorragia intraparenquimatosa) desarrollada en el transcurso de las primeras 48 horas antes de ser admitidos al hospital. Esos pacientes reciben atención médica en el departamento de urgencias. A todo paciente se le practica el examen clínico, un electrocardiograma y una tomografía axial computadorizada. El objetivo del estudio es determinar qué cambios electrocardiográficos están asociados con la mortalidad como desenlace final durante el período hospitalario, y determinar las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes asociadas con el tipo de enfermedad cerebrovascular. Se encontró que la prolongación del QTc es significativamente predictor de mortalidad, odd ratio (IC 95 por ciento) 7.31 (1.6-33.21). Al hacer análisis multivariado, el QTc asociado con género masculino, hipertensión arterial, signos electrocardiográficos de crecimiento de cavidades, trastornos de la onda T, del segmento ST, de conducción y de infarto antiguo, el odd ratio (IC 95 por ciento) es 14.15 (1.75-113.91). La fibrilación auricular se encontró significativamente relacionada con eventos isquémicos (p = 0.012). Se concluye que la prolongación el intervalo QTc es predictor de riesgo de fallecer por enfermedad cerebrovascular aguda durante el periodo de hospitalización en este grupo de pacientes, cuando la isquemia ocurre en las 48 horas antes de su admisión

Efecto agudo de dobutamina y amrinona sobre la hemodinamia y perfusión esplácnica de pacientes en shock séptico / Acute effect of dobutamine and amrinone on hemodynamics and splanchnic perfusion in septic shock patients

Background: Vasoactive drugs used in the reanimation of septic patients, can modify splanchnic perfusion. Aim: To compare the effects of dobutamine and amrinone on gastric intramucosal pH (pHi), lactate levels and hemodynamics in surgical patients with compensated septic shock. Patients and methods: Fourteen postoperative patients with abdominal sepsis and compensated septic shock (pHi <7.32 or lactate >2.5 mmol/l) were studied in a prospective, randomized, unblinded study. Patients were randomized to receive (Group 1, n=7) dobutamine at 5 µg/Kg/min or (Group 2, n=7) amrinone at 5 µg/Kg/min. Hemodynamic data, arterial lactate and pHi were measured before and 30, 60 and 120 minutes after starting drug infusion. Results: Both drugs were associated with a decrease in lactate levels. Dobutamine infusion, but not amrinone, increased gastric pHi, as well as cardiac index and oxygen delivery. Conclusions: An improvement in gastric pHi associated with an increase in oxygen delivery, was observed with dobutamine. Amrinone showed no effect at the fixed, low dose used in the study